[헬스케어] 미국의료제도: CPT 코드 (Current Procedure Terminology, CPT Code)를 알아보자

[헬스케어] 미국의료제도: CPT 코드 (Current Procedure Terminology, CPT Code)를 알아보자 

CPT 코드 (Current Procedure Terminology, CPT Code)를 알아보자

​CPT 코드 ?

CPT 코드는 미국 의사 협회(AMA)에서 만드는 의료 행위 코드(Current Procedural Terminology Code)입니다. CPT 코드는 개별 의료 행위마다 부여되는 코드로 미국에서 보험을 적용할 때 기본 단위가 됩니다. CPT 코드가 있다고 해서 모두 보험 적용이 되는 것은 아니지만 CPT 코드 없이 수가 적용을 받기는 힘듭니다.

 

​CPT 코드 신청 및 승인 절차

​Current Procedure Terminology (CPT®) 코드는 의사와 의료전문가(health care professionals)에게 의료서비스(medical services)와 시술(procedure) 코딩(coding)에 대해 보고(reporting)를 간소화하고 정확성과 효율성을 높이기 위한 통일된 언어를 제공합니다.

CPT 코드는 청구 처리와 의료 케어 검토를 위한 지침 개발과 같은 행정관리 목적으로도 사용됩니다. CPT는 공공 및 민간보험 프로그램에서 의료, 외과, 영상의학, 실험실, 마취, 게놈 시퀀싱, 평가 및 관리(evaluation and management, E/M) 서비스를 보고하기 위해 전국에서 가장 광범위하게 받아들여지는 의학용어(medical nomenclature)입니다.

CPT 코드세트 개발과 관리는 CPT® 편집패널(Editorial Panel)이 주도하는 엄격하고 투명하며 공개된 프로세스에 의존합니다. 50년 이상 전에 창안된 미국의사협회(American Medical Association, AMA)가 주도하는 CPT 프로세스는 현재의 임상 진료와 의학 혁신을 정확하게 반영하기 위해 정기적으로 임상적으로 유효한 코드가 발행, 갱신 및 유지되도록 합니다.

의사와 기타 의료전문가 서비스 및 시술에 대한 국가 코딩세트(national coding set)로서 Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)에 의거하여 미국 보건성(U.S. Department of Health and Human Services, HHS)에 의해 지정된 CPT의 근거기반 코드(evidence-based codes)는 모든 범위의 헬스케어 서비스를 정확하게 다루고 있습니다.

모든 CPT 코드는 다섯 자리(five-digits)이며 범주에 따라 숫자 또는 영숫자(alphanumeric)로 구성됩니다. CPT 코드 기술어(descriptors)는 임상적으로 초점을 맞추고 공통된 기준을 이용하여 다양한 사용자가 임상 헬스케어 패러다임 전반에 걸쳐 공통된 이해를 가질 수 있습니다.

​

CPT 코드의 유형

Category I 코드: 공인된 코드, 숫자 다섯 자리로 구성

Category II 코드: 질과 성과 측정을 위한 추적 코드, 끝 자리가 F

Category III 코드: 아직 정식으로 인정되지는 않은 임시 코드, 5년마다 재평가를 실시해서 가치가 인정되면 Category I으로 바뀝니다. 끝 자리가 T입니다.

50년 이상 동안 CPT는 헬스케어에서 의사소통하는데 사용되는 기본 의학 언어이며 의료 시술과 서비스에 대한 원활한(seamless) 처리 및 고급 분석을 가능하게 했습니다.

CPT 코드세트는 현행 임상진료와 최신 혁신을 반영하여 임상 및 업계 전문가의 통찰력을 통해 CPT 편집패널에서 지속적으로 갱신되어 케어 제공을 향상시킵니다. CPT® 편집패널은 AMA 이사회가 임명하여 CPT 코드세트를 유지 관리하고 갱신하는데 책임이 있습니다.

​

CPT 편집패널은 헬스케어 산업의 다양한 분야를 대표하는 독립적인 전문가 지원자 그룹입니다. 이들의 역할은 코드 변경이 근거기반 검토(evidence-based review)를 거쳐 특정 기준을 충족시키는지 확인하는 것입니다.

CPT 편집패널은 AMA 대표단(House of Delegates) 및 AMA 의료전문가자문위원회(Health Care Professionals Advisory Committee, HCPAC)에 대표하는 전국의 의학회(medical specialty societies)가 추천한 의사 그룹인 CPT 자문가(Advisors)에 의해 지원됩니다.

​

해당 분야의 임상전문가로서 CPT 자문가의 주된 역할은 CPT의 추가 및 변경을 고려하고 업계 이해당사자와 협력하여 코드세트 개정을 제안하여 시술코딩과 적절한 명명법에 대해 CPT 편집패널에 조언하고, CPT 코드의 사용과 혜택에 대해 회원들을 교육합니다.

CPT 편집패널은 새로운 코드 또는 기존 코드 개정에 대한 신청서를 검토하기 위해 연 3회(3월 15일, 7월 15일, 11월 15일) 회합합니다. 참여를 원하는 사람은 패널 미팅에 참석하기 위한 신청서를 제출할 수 있습니다.

 

 

CPT® 범주I 및 범주III 코드 기준:

CPT® 범주I 및 범주III 코드 변경/추가는 각 코드에 대한 일반 기준과 특정 기준을 모두 충족해야 합니다.

CPT® 목록II 코드 기준: 범주II CPT 코드, 성과측정

CPT 목록II 코드는 성과측정에 사용할 수 있는 추가 추적코드(supplemental tracking codes)입니다. 성과측정에 추적코드를 사용하면 기록 추출과 차트 검토 필요성이 줄어들어 의사와 기타 의료전문가의 행정부담을 최소화할 수 있습니다. 이 코드는 성과 측정을 지원하고 우수한 환자 케어에 기여한 것으로 합의된 특정 서비스 및/또는 검사 결과를 코딩하여 케어 질에 대한 데이터 수집을 용이하게 하기 위한 것입니다. 이 범주의 일부 코드는 의료전문가의 주법 혹은 연방법 준수 여부와 관련될 수 있습니다. 이 코드의 사용은 선택 사항이며 정확한 코딩에 필요하지 않으며 목록I 코드 대체로 사용할 수 없습니다.

 

시사점​

· 신규 혹은 개정된 범주I(category I) 코드에 대한 제안은 다음 기준을 모두 충족해야 함

- US FDA 허가;

- 시술 혹은 서비스가 미국 전역의 많은 의사 또는 자격을 갖춘 의료전문가에 의해 수행된다는 근거;

- 시술 혹은 서비스가 적응증(intended clinical use)과 일치하는 빈도로 수행된다는 근거(즉, 흔한 질환에 대한 서비스는 높은 진료량을 가져야 하지만 희귀질환에 대해 일반적으로 수행되는 서비스는 낮은 진료량을 가질 수 있음);

- 시술 혹은 서비스는 현행 의학적 진료와 일치해야 함;

- 시술 혹은 서비스의 임상적 유효성은 3건의 동료심사 문헌(peer-reviewed literature)에 기록되어 있어야 함. 이중 적어도 2건의 논문은 다른 저자가 작성해야 할 뿐만 아니라 상이한 환자군을 보고해야 함(중복 환자군과 중복 저자가 없어야 함);

- 3개 문헌 가운데 1개는 반드시 미국 환자 대상 문헌이어야 함

​

출처: CPT® overview and code approval

American Medical Association (AMA). November 28, 2018