[헬스케어]미국의료제도: ACO(Accountable Care Organization) 란?

[헬스케어]미국의료제도: ACO(Accountable Care Organization) 란?

1. ACO(Accountable Care Organization, 책임의료기관)는 미국 오바마 정부의 의료개혁과정에서 등장한 새로운 지불방식

2. 지불방식의 변화를 통해 의료공급체계의 재조직화와 의료전달체계의 강화를 동시에 의도하고 있는 복합적인 정책 묶음

3. ACO는 수요자 중심의 지불제도로써 취약한 노인이나 만성질환 관리에 적합하며, 일차의료 의사가 지역사회 수준에서 예방과 보건의료 서비스를 제공할 수 있다는 시사점을 던져주고 있다는 평가를 받고 있으며 ACO는 변형된 총액수가제도

 

ACO(Accountable Care Organization)는 미국 오바마 정부의 의료개혁과정에서 등장한 새로운 지불방식으로, 지불방식의 변화를 통해 의료공급체계의 재조직화와 의료전달체계의 강화를 동시에 의도하고 있는 복합적인 정책 묶음(policy complex)로 이해되어야 합니다.

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환자보호 및 부담적정화를 위한 법(PPACA : Patieant Protect & Affordable Care Act) 제정을 시작으로 미국 의료체계 전반을 개혁하고자 하는 오바마의 의료개혁과정은 ACO, CCO(Coordinated Care Organization) 등 진료비 지불방식의 변화 이외에도 저소득층의 보험가입 지원, 의료정보 교류의 활성화, 예방활동의 강화 등 방대한 정책들이 전개되고 있습니다.

 

이러한 개혁과정은

1) 의료비 지출의 효율성 제고와 비용 상승 억제

2) 의료의 접근성 향상 - 모든 국민에게 양질의 적정한 의료보장을 제공하고, 건강보험과 진료의사에 대한 국민의 선택권 보장

3) 예방의학 및 공공보건 강화

4) 의료서비스의 질적 수준 향상 등 다양한 정책목표를 표방

 

가장 핵심적인 가치는 모든 국민에게 의료보험을 제공하면서도 지나친 의료비 상승을 효율적으로 억제하겠다는 목적일 것입니다. 그리고, 이러한 목적을 달성하기 위한 진료비 지불제도 측면의 새로운 정책이 ACO입니다.

​ACO를 간략히 정리한다면,

정해진 환자 집단에 대하여 일차진료의사와 병원 등 의료공급자들이 서로 협력하여 거대한 복합 공급체계를 구성하여 의료서비스를 제공하는 방식으로, 이 과정에서 의료비 지출을 줄이고 의료의 질을 높이는 것을 담보해야 합니다.

의료공급자들의 연합방식은 공급자들이 자율적으로 구성하되, 충분한 규모의 의료공급자 네트워크를 갖추어야 하며 전자차트와 정보교류시스템 등 기반시스템을 구축하고 있어야 합니다.

미국 정부가 ACO를 통해 보상하는 방식은 일종의 총액계약방식입니다.

메디케어와 계약을 하고자 하는 ACO에 대하여 정부는 행위별수가를 바탕으로 계산한 총액을 산출하여 지급하며, 이 총액을 개별 의료공급자가 분배하는 방식은 ACO 자체의 규정에 의해 분배됩니다.

또한 총액의 지불시에는 강력한 P4P(Pay For Performance)가 결합되어 있는데, ACO가 잘 작동해 목표를 달성할 경우 인센티브를 지급하며 목표 미달시에는 벌금 등 페널티가 작동하기도 합니다.

이 목표란 주로

1) 진료비 절감을 얼마나 잘 달성했는가 등의 의료비 억제 목표

2) 의료서비스 질과 진료성과적 측면의 달성도 등

 

궁극적으로는 얼마나 의료비를 절감하며 더 훌륭한 의료서비스가 제공되었는가로 압축할 수 있습니다.

​ACO의 정책의도는 간명합니다.

총액지불과 P4P를 통해 민간의 의료공급체계를 상호 경쟁시키며 의료비 절감을 유도하되, 이 과정에 필요한 효율적인 의료전달체계의 운영과 개별 의료기관에 대한 진료비 지불 등 미시적 역할은 정부가 직접 하기보다는 민간의료공급체계의 자율에 맡긴다는 것입니다.

사실 ACO 제도 모형은 미국 의료체계의 완전히 새로운 모형으로 이해하기보다는 클린턴 정부에서 도입된 HMO(Health Maintenance Organization)의 발전 모형으로 이해하는 것이 바람직합니다.

HMO에서 주력하던 의료전달체계와 공급체계의 재조직화를 더욱 강력하게 전개하기 위하여,

​1) 복합적인 의료공급체계의 구성요건을 좀더 확장하여 대규모 연합체가 구성될 수 있도록 하고

2) 유럽에서 보편화된 총액계약방식을 융합시키고

3) 이에 더해 P4P를 강화시킨 정책 모형으로 이해하는 것이 더욱 쉽게 이해할 수 있을 것이다.

 

건강보험의 진료비지불체계라는 측면에서 본다면, 민간의료기관의 자유경쟁을 통한 계약이 특징인 미국만의 독특한 총액계약방식이며 이 경우 ACO는 의료공급연합체이면서 동시에 개별 의료기관에 진료비 심사·지급을 담당하는 보험회사의 역할도 수행하는 셈입니다.