[헬스케어] 미국의료제도: 코딩시스템(coding system)과 진료비 지불코드 : ICD-10 , HCPCS, CPT Code
[헬스케어] 미국의료제도: 코딩시스템(coding system)과 진료비 지불코드 : ICD-10 , HCPCS, CPT Code
미국의 코딩시스템(coding system)과 진료비 지불코드 : ICD-10 , HCPCS, CPT Code
미국은 코딩시스템(coding system)을 기반으로 진료비 지불코드를 관리하고 있으며, ICD-10, HCPCS(Healthcare Common Procedure Coding System)을 사용하고 있다.
ICD-10
- ICD-10: ICD-10-CM (International Classification of Disease, 10th edition, Clinical Modification & ICD-10-PCS; International Classification of Disease, 10th edition, Procedure Coding System)
- ICD-10은 진단과 입원환자 시술을 위한 코드로 구성되며, 미국의 포괄수가 시술코드가 이에 근거해 개정 및 신설된다.
- ICD-10은 기존 코드에 반영할 수 없는 새로운 기술을 발 빠르게 반영하기 위해 매년(또는 필요한 경우 1회 이상) 개정되고, 개정은 ICD-10 조정 및 유지 위원회(ICD-10 coordination and maintenance committee), 국립보건통계센터(National Center for Health Statistics, NCHS)와 미국보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 대표자의 공동의장에 의해 이뤄진다.
- ICD-10 조정 및 유지 위원회는 개정회의를 연 2회 개최하며(3월과 9월), 회의에 대한 자문을 담당한다. 개정사항에 대한 결정은 국립보건통계센터 장과 미국보험청 관리자에 의해 이뤄진다. ICD-10 코드의 개정을 원하는 이해관계자는 ICD-10 조정 및 유지 위원회에 개정 신청서를 제출해야 한다. 신청 의견과 함께 개정이 필요한 이유와 근거 및 참고자료, 문헌을 함께 첨부한다. 개정 신청은 아래의 내용을 포함해야 한다.
<개인 신청 포함 내용>
‧ 시술(procedure)의 배경 정보(background information)
‧ 대상 환자
‧ 결과(outcomes) 및 부작용(complications)
‧ 시술과 연관되는 기존 ICD-10 코드
‧ 기존 ICD-10 코드가 신청 시술에 적합하지 않은 이유
‧ 신설 또는 개정 코드 제목(title)에 대한 권장 옵션(recommended options)
제출된 의견이 회의 안건에 상정되면 검토자가 배정되고, 검토자는 개정의견에 대한 논의를 위해 의견 제출자와 접촉할 수 있다. 회의에서 참고되는 모든 자료는 회의 전 의견제출자에게 공개되고 의견제출자가 신청 항목의 임상적 내용에 대해 20분간 발표할 기회를 가진다. 회의 내용은 회의 개최 후 한 달 이내에 미국보험청 홈페이지에 게재돼 일반 대중이 우편 또는 이메일을 통해 의견을 제출할 수 있다. 개정된 사항을 바탕으로 한 포괄수가 코드는 입원환자 전향적지불제도(Impatient Prospective Payment System, IPPS) 행정예고(notice of proposed rulemaking)로 공지된다. 2015년 기준으로 69,823개의 ICD-10-CM와 71,924개의 ICD-10-PCS 코드가 사용되고 있다.
HCPCS
- HCPCS: Healthcare Common Procedure Coding System
- 병원 외래진료과(hospital outpatient departments), 의사 진료실(physician's offices), 환자 가정(patients' homes)과 같은 외래환경에서의 보건의료 항목 및 서비스에 대한 코드로 구성, 3가지 레벨(level)로 구분
* 레벨 I
미국의사협회(American Medical Association, AMA)가 개발하는 CPT(Current Procedural Terminology) 코드
레벨 I의 CPT 코드는 의사와 기타 보건의료전문가(healthcare professionals)가 제공하는 의료 서비스와 시술을 확인하기 위해 미국의사협회가 유지 관리하는 알파벳과 숫자로 조합된 코드이며, 크게 3가지 카테고리로 분류된다.
코드 개정은 CPT 관계자(staff), CPT자문위원회(advisory committee), 의료서비스 전문 자문위원회(Health Care Professionals Advisory Committee, HCPAC), CPT 편집패널(editorial panel)에 의해 평가 및 검토되고, 신청된 건은 카테고리 별 개정 요건에 부합하여야 한다.
* 레벨 II
- 미국 보험청이 미국보험자연합회(health insurance association of America) 개발하는 코드
- 레벨 II HCPCS 코드는CPT 코드에 포함되지 않은 제품과 서비스를 확인하기 위해 주로 사용
- 메디케어와 다른 보험자는 CPT 코드에서 확인되지 않는 다양한 서비스나 소모품 및 장비를 급여하기 때문에 관련 항목을 청구할 용도로 만들어졌다.
- 레벨 II 코드는 미국보험청 및 사보험사(private payer organizations)를 포함한 모든 보험자 의견을 고려해 관리 배포되며, 영구(permanent) 코드와 임시(temporary) 코드로 구분
- 미국의 포괄수가제하에서 외래환자에 적용하는 한시적 추가지불보상제도인 ‘Pass-through payment’가 임시 레벨 II HCPCS(types of temporary level II HCPCS codes) 중 C 코드에 해당
- C 코드는pass-through 치료재료, pass-through 의약품이나 생물학적 제제, 근접치료(brachytherapy), 신기술이나 특정 기타 서비스를 포함한 외래환자를 위한 항목과 서비스를 위한 코드
* 레벨 III
BCBS(Blue Cross Blue Shield Association) 개발하는 코드로 다양한 의료소모품, 약제, 치료재료를 포함