[헬스케어] 미국의료제도: PBM (Pharmacy Benefit Management)이란?
[헬스케어] 미국의료제도: PBM (Pharmacy Benefit Management)이란?
Pharmacy Benefit Management(PBM)
BM은 단어 그대로 ‘약과 관련된 베네핏을 관리’하는 것이입니다.
구체적으로 말하면, 약국, 보험회사 및 제약회사에서 다루는 처방약 관련 비용을 최적화함으로써, 궁극적으로는 환자가 부담해야 할 비용을 줄이고 그로 인해 질환 관리에 대한 ‘quality’를 향상시키고자 하는 것입니다.
PBM은 미국 의료시스템의 “middle man” 역할을 함으로써, 각 stakeholder들에게 제공하는 서비스를 통해 그 수수료를 받으며 이익을 창출합니다. 처방약 관련 비용을 ‘최적화’한다는 것은 다양한 이해 관계자들 사이에서 어느 한쪽이 아닌, 균형잡힌 이익을 제공함으로써 최종 소비자인 환자들이 부담해야 할 co-payment를 줄이는 것을 말합니다.
PBM은 주로 Payer(보험회사 혹은 보험을 제공하는 고용주)와 계약을 맺고 독립적인 제 3자의 입장에서 처방 약품 관리를 대행해주는 업체들입니다.
Pharmacy Benefit Management(PBM)의 역할
1. 처방 약품에 대한 보험 청구를 처리
약국들과 계약을 체결하여 가입자들이 편리하게 처방 약품을 살 수 있게 해주거나 독자적으로 운영하는 우편 처방 프로그램을 통해 집으로 약품을 배달해 줌
*약품의 우편 배달은 우리나라에서는 불법이지만 미국에서는 허용
2.고객사 (보통 Payer로 보험회사 혹은 고용주)의 희망 혹은 비용 수준에 맞추어 처방 목록 제시
* Ex. 비용 절감이 최우선인 고객사에게는 값싼 제네릭 위주로 처방 목록을 만들어 줌
3. 약국들과 계약 체결 및 제약사와의 가격 할인
*Ex. 우선 사용 약국으로 계약하여 가입자를 몰아주거나 해당 제약사 약품을 우선 처방 목록에 올려주는 대신
약품 가격 인하를 유도합니다. 즉, 병원이나 의과을 다룰 때와 같은 방식으로 약국을 다루는 것입니다.
4. Clinical management
*Ex. 환자들이 약을 잘 챙겨먹도록 유도하여 약물 복용 효과를 올려주어 보험회사 혹은 고용주가 질병 치료로 비용을 지출하는 것을 줄여줍니다.
Big5 PBM 회사들로는 Express Scripts, CVS, Prime Therapeutics, United Health, Catamaran Corporation이있습니다. 이중, CVS는 대형 약국 체인과 같은 회사이고, United Health는 대형 보험회사입니다. 즉, 제3자로 활동하는 PBM도 있고 다른 healthcare stakeholder가 PBM 역할을 하기도 합니다.
PBM은 단어 그대로 ‘약과 관련된 베네핏을 관리'을 위해 PBM 회사 사람들이 하는 일
1. 약국과 계약을 맺고, 각 처방약에 관한 reimbursement/rebate 정도와 조제료를 산정해서 제공함
약국에서 다루는 처방약의 볼륨에 따라서 세부 패키지는 달라짐.
2. 제약회사(manufacturer)와 계약을 맺고, 자사 제품을 어떤 가격에 제공할지 협상을 하고, 제약회사는 PBM을 통해, 궁극적으로 약국에서 자사 제품이 ‘preferred formulary’에 포함될 수 있도록 하고자 함.
: formulary는 우리말로 ‘권장 처방’정도로 해석하면 될 듯.
3. 보험회사와 계약을 맺고, 약국에서 처방되는 약에 대해 reimbursement/rebate 의 정도를 정함.
위의 일들은 말이 쉽지 현실적으로는 참 어려운 문제입니다.
Ex. 고혈압제제의 경우 약리기전에 따라 여러가지 클래스들로 나뉘고, 그 클래스 안에는 또 브랜드별로 아주 다양한 약들이 있습니다. PBM 입장에서는 질환별로 처방되는 약이 심플해질수록(처방량을 한 곳으로 몰수록) 그 볼륨이 커지기 때문에 약국, 제약회사, 보험회사 등과 협상을 하기 유리할 수 밖에 없습니다. 그런데 실제 그 약을 처방하는 의사 입장에서는 그리 심플할 수가 있을까. 고혈압이 생기는 원인에 따라 다른 약리기전을 가진 약이 필요하고, 설사 같은 클래스의 약이라 하더라도 브랜드별로 효과와 부작용이 다를 것이며, 더 나아가서는 환자들마다 최적화된 약이 다를수 있습니다.
Ex. 이 같은 상황에서, PBM은 의료진의 처방 패턴을 분석하고, 의료진을 교육하고(궁극적으로 환자의 이익을 위해 어떠한 약을 처방하는 것이 의료 비용을 줄일 수 있는지에 대해서), 또한 더 많은 약국과 계약을 맺고 네트워크를 만들어 전체 처방약 볼륨을 늘리고, DUR(drug utilization review)을 통해 어쨌든지 처방약 관련 비용을 줄이고자 노력합니다. 그 외에 비용을 줄이기 위한 노력을 다양하게 진행되는데 그 중 재밌는 것이 ‘mail order pharmacy’이다. 미국에서 이게 가능했던 것도 결국 비용 때문입니다.
PBM의 역할 중 하나는, formulary를 만드는 것입니다.
특정 질환이나 상태에 대해 선호되는 처방약 리스트인데, 효과와 비용을 모두 만족시키는 약제를 위주로 짜게 되며, 이는 의료진의 무수한 처방 데이터 분석과 자문 그리고 사회경제적 비용을 토대로 한 것입니다.
의료진 입장에서는 다소 거부감이 들 수 있지만 ‘사회전체적으로 의료비용을 줄여야 한다’는 취지에는 그들도 공감하지 않을 수 없을 것입니다. 그럼에도 불구하고 그들의 판단 하에 고비용/희귀 약제를 계속 처방하는 경우에는 PBM이 counter-detailing을 합니다.