[헬스케어] 미국, ACO ( Accountable Care Organization, 책임의료기관) 는?

[헬스케어] 미국, ACO ( Accountable Care Organization, 책임의료기관) 는?

 

미국,ACO ( Accountable Care Organization, 책임의료기관)

​오바마 행정부는 2010년 건강보험개혁을 통해 진료량의 억제를 통한 의료비 통제와 의료의 질 향상을 달성하기 위한 수단으로 ACO 모델을 제시 하였다. 그 결과 2012년 1월 1일부터 메디케어& 메이케이드서비스청(Center for Medicare and Medicaid Services, CMS)으로 하여금 ACO 설립 과 시행에 대한 감독을 하도록 의무화하였다. ACO란 의사, 병원, 그 외 의료서비스 제공자들의 집단으로서 한정된 인구집단의 환자들에 대한 의 료서비스 제공(population-based care)은 물론 비용에 대해 총괄적 책임을 지며 양질의 통합 조 정된(coordinated) 의료서비스를 효율적으로 제 공하는 일종의 “공급자 연합체”라 정의할 수 있으 며 ACO의 참여 여부는 자율이다.

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​메디케어에는 크게 3가지 형태의 ACO가 있다.

1) 메디케어 비용절감 프로그램(Medicare Shared Savings Program, MSSP)은 공급자들끼 리 통합진료체제를 통한 ACO를 구축하여 CMS를 통해 인가받은 후 정해진 예상 비용을 초과하지 않고 평가지표를 달성하면 절감분(shared savings)의 일정비율이 ACO에 보상되는 모형이 다.

​2) 선지불 프로그램(Advance Payment Program)은 ACO의 확대를 목적으로 주로 설립 자본이 열악한 농촌지역 소규모 의사소유 ACO를 대상으로 실시한 모델로서 직원(staffs), 의료정 보기록(EHR), 기술 등에 소요되는 ACO 초창기 설립자본(start-up capital)을 CMS로부터 미리 지불받고 비용절감이 달성되면 선지불 받은 금액 을 다시 CMS에 상환하는 모형이다.

​3) 파이어니어 프로그램(Pioneer Program)은 ACO 시행 이전에 이미 통합 조정된 진료체제를 안정적 으로 제공하고 있었던 규모가 큰 공급자 조직(예, Kaiser Permanente, Mayo Clinic 등)을 대상으 로 실시한 선제 시범사업 모형으로서 현재는 CMS 에서 더 이상 신청을 받지 않고 있다.

​ACO 설립을 위해서는 몇 가지 요건을 충족해 야만 한다.

우선 모든 ACO는 의료서비스의 질과 비용 그리고 메디케어 가입자에 대한 책무를 다해 야 한다. 그리고 참여하는 공급자들에게 절감분을 배분하기 위한 법적 조직 체제를 갖추고 있어야 하며 최소 3년간은 반드시 시범사업에 참여해야 만 한다.

또한 최소 5,000명 이상의 가입자(환자) 를 확보해야 하고 이들을 적절히 치료할 수 있는 적 정 수의 일차의료의사(Primary Care Physician, PCP)를 확보하여야 한다.

ACO에 참여한 공급자 들은 물론 가입자들의 서비스 질 정보를 보고하고 관리할 수 있는 전자건강기록(EHR)과 같은 의료 정보기술(Health IT)을 보유하고 있어야 한다.

한 편 환자중심의 진료가 가능하도록 진료계획과 평 가기준을 수립하고 진료결과를 CMS에 보고해야 한다. 모든 ACO는 이사회(governing body)를 두고 이사회의 75% 이상을 반드시 ACO에 참여하는 공 급자(MD, PA, NP 등)들로 구성해야 하며 이사회 에는 최소 1인 이상의 메디케어 가입자(환자)가 포함되어야 한다.

이사회는 ACO 운영을 감독할 감독자를 선정하고 반드시 해당 ACO가 운용되고 있는 주(州) 면허를 보유한 의사를 medical director로 두어 임상 감독(clinical oversight) 기능을 수행해야한다. 이와 함께 준법감시인 (compliance officer)을 두어 감사 및 기록보관 조건 등을 충족해야 한다.

한편 ACO에 참여하는 공급자 명부를 세금식별 번호(Taxpayer Identification Numbers, TIN)와 함께 CMS에 제공해야 하며 계약기간 중 탈락 혹 은 신규 참여자가 있는 경우 30일안에 CMS에 통 보해야 한다. 특정 ACO에 소속된 일차의료의사 (Primary Care Physicians, PCP)는 동일한 세 금식별번호로 다른 ACO에 참여할 수 없으며, 만 약 다른 ACO에 참여를 희망한다면 추가 세금식별 번호를 받아야 한다. 모든 참여자는 최소 3년간의 참여의사를 표명하는 서면계약을 체결해야 한다.

​ACO에 대한 지불보상 방법은 특정 인구집단에 대한 총액예산제(global budget)를 따르고 있다. 즉, 인구집단에 대한 위험보정(risk-adjusted) 기 대 비용(expenditure benchmark)을 설정한 후 비용절감이 발생했을 시에는 절감분을 공유하고 손실이 발생했을 시에는 손실분을 분담하는 2가 지 형태의 모형을 기반으로 하고 있으며 모형 선 택은 ACO 자유이다.

​구체적으로 살펴보면, 단측 모형(one-sided model 혹은 track one)의 경우 절감분에 대한 보상만 있고 손실분에 대한 패널티 는 없으며 절감분에 대해 ACO와 CMS가 각각 공 유하는 비율이 50:50이다.

​반면에 양측모형 (two-sided model 혹은 track two)은 보상과 패 널티가 함께 공존하여 손실분에 대한 리스크를 ACO가 일부 부담한다. 대신에 절감분이 발생했 을 시 ACO와 CMS가 공유하는 비율이 각각 60:40으로 단측모형 보다 높다. 한편 ACO가 절 감분을 받기 위해서는 한계절감률(Marginal Savings Rate, MSR)을 충족해야 하는데 단측모 형의 경우 가입자 수에 따라 다르며(5,000명 3.9%에서 60,000명 2.9%) 양측모형의 경우 가입 자 수에 관계없이 일률적으로 2%를 적용하고 있 다.

​또한 양측모형의 경우 한계손실률(Marginal Loss Rate, MLR)을 함께 적용하고 있어 손실률 이 2%보다 적으면 손실분을 부담하지 않아도 되 도록 하고 있다.

​동시에 모든 ACO는 절감분을 보상받기 위해 성과지표(Quality Measures)를 충족시켜야 한다. 성과지표는 환자와 서비스제공자의 경험(7개), 서 비스 조정과 환자안전(6개), 예방보건(8개), 위험 집단(당뇨, 고혈압, 허혈혈관질환, 심부전, 관상 동맥질환 등 12개)등 총 33개 지표로 구성되며 가 중치가 반영된 %값으로 환산되어 절감분에 곱해 진다.

​시범사업 시행 첫해에는 성과지표를 CMS 에 보고만 하여도 절감분의 100%를 가져갈 수 있 으나, 2차년도 부터는 달성정도에 따라 일정비율 의 성과지표가 절감분에 반영된다. 한편 양측모형 에 참여하여 손실을 볼 수 있는 ACO를 보호하기 위해 지출비용대비 최대손실률(Maximum Loss Rate, MLR)을 두고 있는데 1차, 2차, 3차 년도에 각각 5%, 7.5%, 10%를 책정하고 있다. 또한 단측 과 양측모형의 경우 절감비용 최대 보상액 (Payment Cap)을 책정하여 지출비용의 각각 10% 와 15%를 초과할 수 없도록 하고 있다.3)

​2014년 606개개의 ACO가 운영되고 있고, 약 530만명의 메디케어 가입자가가 참여하고 있 으며, 민간 영역까지 포함하면 전체 미국인구의 6.1%인 약 2천만명이 ACO에 참여하고 있는 것으 로 보고되고 있다.4) 주(州)별로는 오레곤5)이 25%이상, 알래스카, 아이오와, 메사추세츠, 메인, 뉴햄프셔, 유타, 버몬트 등에서는 10%이상 인구 가 ACO에 참여하고 있다. 한편 의회예산처(CBO) 에서 추산한 ACO 평균 창립비용(1년간 운영비용 포함)은 58만달러로 조사된 바 있다.

​한편 파이어니어 프로그램(Pioneer Program) 에 참여한 32개의 ACO를 대상으로 그 성과를 연 구한 결과에 의하면 모든 ACO가 평가지표를 보고 하였고, 25개의 ACO에서 재입원률이 감소하였으 며, 18개 ACO에서 비용절감에 성공한 것으로 나 타났다.

​반면 14개 ACO에서는 메디케어에 손실을 주어 비용절감에 실패한 것으로 나타났다. 한편 메디케어 비용절감 프로그램(MSSP)에 참여 하여 절감분을 보상받은 한 ACO는 시행 첫해 예측 기대비용(benchmark expenditure) 대비 2,200만 달러의 비용을 절감하여 1,100만달러를 보상받았 고, 참여한 의사 1인당 약 $63,000을 추가로 보상 받은 것으로 나타났다.

​이제 시범사업이 시행된 지 불과 2년이 지난 상황에서 명확한 ACO의 성과 는 더 지켜보아야 할 것으로 보인다. 또한 최근 ACO를 대상으로 실시한 한 전국조 사결과에 의하면 ACO를 병원이 아닌 의사가 주도 하고 있는 것으로 나타났다.

​전체 ACO의 51%가 의사 주도(physician-led)이고, 의사와 병원 공 동으로 주도하고 있는 경우는 33%, 병원단독으로 주도하고 있는 경우가 3%에 그친 것으로 나타났 다. 또한 의사가 ACO 이사회(governing body)의 다수를 차지하고 있는 경우가 78%에 이른 것으로 나타났으며, ACO의 40%는 의사소유인 것으로 나 타났다. 그러나 의사주도의 ACO는 진료 연속성 이 중요한 응급, 급성기 진료 후 서비스, 재활, 전 문요양, 가정방문서비스를 제공하는 기관의 ACO 참여를 꺼리는 경향이 있어 통합조정 서비스를 지 향하는 ACO의 목적에 상반된 경향을 지녀 향후 점유율을 오히려 병원에 내줄 수 있다는 우려가 지적되었다. 한편 ACO를 구축하는데 있어 초기 자본비용이 많이 소요된다는 문제도 향후 ACO의 확대 및 발전에 큰 걸림돌로 작용할 수 있다는 요 소로 보고되었다.

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